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25jun.

Seguridad de las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico en la osteoartritis

Seguridad en inyecci...

La osteoartritis (OA) es la artropatía más común en el mundo. Conocida también como artrosis, esta enfermedad afecta a las articulaciones sinoviales y produce destrucción del cartílago articular, dolor, inflamación, entre otros síntomas. Las articulaciones más afectadas son la rodilla, cadera e interfalángicas de las manos.

A nivel mundial, es considerada la 13ªcausa de años vividos con enfermedad y la 11ª causa de discapacidad. En el diagnóstico de esta afección se toma en cuenta el dolor de cadera más dos criterios: 1) velocidad de sedimentación globular < 20 mm/hora, 2) osteofitos femorales o acetabulares y 3) estrechamiento del espacio articular superior, axial y/o medial.

La evaluación del grado de severidad de la OA se realiza mediante la escala radiológica de Kellgren y Lawrence propuesta en 1957, que considera cuatro grados de severidad con un aumento progresivo del compromiso de la articulación.

Existen tres factores principales que participan en este proceso: las características inherentes de las células especializadas que componen la articulación, el estrés mecánico al que se ven sometidas y el efecto del entorno sistémico en ellas. La inervación, además de participar como receptor de daño, es un importante regulador de la inflamación.

Las opciones terapéuticas prequirúrgicas para la OA de cadera pasan principalmente por la inclusión de los pacientes a un programa de ejercicio cardiovascular y pérdida de peso, en caso necesario. En cuanto a las medidas farmacológicas, se recomienda que los pacientes usen analgésicos y que estos sean seleccionados en un gradiente de menor a mayor incidencia de efectos colaterales: paracetamol, analgésicos no esteroideos (AINE), tramadol e inyección intraarticular de corticoesteroides. Es importante mencionar que, a diferencia de otros tipos de OA, no se recomienda el uso de condroitín sulfato y glucosamina, AINE tópicos o inyecciones intraarticulares de hialuronato.

Dentro de los tratamientos quirúrgicos no protésicos se encuentran las tenotomías parciales o completas de aductores y músculos insertados en la espina ilíaca anterior, con lo que se logra disminuir la tensión muscular y el estrés mecánico entre el acetábulo y la cabeza femoral (cirugía de Voss). Dado que la toxina botulínica tipo A (BoNT-A) provoca una denervación química, delimitada y transitoria con la subsecuente parálisis flácida del músculo estriado inyectado, lo que se logra entonces es un efecto similar al de dicha técnica aplicándolo solo en los aductores y la porción ilíaca del psoas ilíaco.

La toxina botulínica tiene 7 distintos serotipos (AG). El mecanismo de acción reside en su carácter de proteasa, que le permite cortar las proteínas de transporte sináptico que intervienen en la exocitosis de neurotransmisores. La BoNT-A actúa específicamente cortando la vesícula de transporte SNAP-25, que produce la secreción de acetilcolina. Este efecto selectivo es la razón de su empleo terapéutico en enfermedades caracterizadas por la hiperfuncionalidad de las terminales colinérgicas.

Clásicamente este efecto ha sido catalogado como local, aunque recientes investigaciones muestran que la toxina puede migrar transaxonalmente desde la terminal sináptica de manera retrógrada. Se ha reportado el efecto inhibitorio de la secreción de glutamato y sustancia P en la astroglía del asta posterior en la médula espinal que podría inhibir parcialmente la sobreexcitación en la transmisión nociceptiva.

En este contexto, se propuso el abordaje con BoNT-A en una condición de dolor crónico asociado a un marcado estrés mecánico como la OA de cadera. Previamente empleada en OA de rodilla y cadera en animales y humanos, la toxina ofrece una opción innovadora y segura. El propósito de este estudio es evaluar si la BoNT-A tiene un efecto analgésico al disminuir el estrés mecánico entre la cabeza femoral y el acetábulo, así como en la regulación de neurotransmisores relacionados con el dolor, como la sustancia p y el glutamato, y valorar si existe un efecto benéfico en el tratamiento de estos pacientes durante el tiempo de efecto de la toxina (3 meses).

Un equipo de investigadores del Hospital General Tacuba, ISSSTE, de la ciudad de México realizó un estudio con pacientes mayores de edad, de ambos sexos con diagnóstico de OA (con grados de severidad II a IV según la escala de Kellgren y Lawrence con cualquier tiempo de evolución), en el período de diciembre de 2016 a marzo de 2017.

De acuerdo al dolor, se implementó el tratamiento convencional no farmacológico para OA de cadera consistente en 5 días de terapia con calor local por 10 minutos, así como enseñanza y ejecución posterior de ejercicios de estiramiento de miembros pélvicos y fortalecimiento de músculos de rodilla a tobillo, glúteo menor, bíceps femoral, glúteo mayor y medidas de higiene articular.

Se diluyó toxina abobotulínica tipo A (Dysport, IPSEN de 500 UI) en 1 ml de solución salina estéril y se aplicó en todos los pacientes un total de 350 UI (0.7 ml) en el vientre ilíaco del músculo ilíaco del iliopsoas y 350 UI en los músculos adductoris brevis y adductoris longus.

La BoNT-A es un medicamento ampliamente utilizado para distonía y espasticidad muscular en niños y adultos, que logra mejorar la funcionalidad, movilidad y disminución de dolor incrementando su calidad de vida. Derivado a este uso se detectó su influencia en el control de dolor tipo neuropático en dichos pacientes y estudios a nivel básico que ponen en evidencia el control de sustancia P y glutamato, relacionadas al sistema de liberación presináptico del SNAP-2517.

Los pacientes manifestaron un alivio del dolor, e incremento en los rangos de movimiento inmediatos posiblemente relacionado con el efecto analgésico.

Este estudio brinda evidencia al empleo de este tratamiento para el control a largo plazo del dolor crónico en la OA de cadera. La aplicación de BoNT-A en músculo ilíaco y aductores brevis y longus disminuye el dolor y la rigidez referidas por el paciente e incrementa la funcionalidad percibida y encontrada a la exploración física.

Referencia

Durán-Hernández S, Soto-Rodríguez JF, Allen-Bobadilla J, Durán-Hernández N, García-Mosco P. Tratamiento conservador de la osteoartrosis de cadera con toxina botulínica tipo A Gac Med Mex 2019; 155 (S1)

https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=87358

 

 

 

 

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